Herzinsuffizienz im Alter

Komorbiditäten wie Diabetes mellitus, chronische Niereninsuffizienz, Vorhofflimmern, Eisenmangel oder arterielle Hypertonie bestimmen bei Herzinsuffizienz oft das klinische Bild und die Prognose und sollten adäquat behandelt werden. Unabhängig von der EF kommen bei der Herzinsuffizienz eine diuretische Therapie bei Überwässerung, in der Regel Schleifendiuretika, und SGLT2i zur Vermeidung von Hospitalisationen zum Einsatz.

Bei Herzinsuffizienz mit einer EF von ≤40 % kommt die moderne Vierfachtherapie zum Einsatz. Diese beinhaltet eine RAS-Blockade mittels ACEi, ARB oder vorzugsweise ARNI, einen kardioselektiven Betablocker, einen SGTL2i und einen Mineralokortikoid-Rezeptor-Antagonisten (MRA).

Bei älteren Patient:innen spielen Komorbiditäten und allfällige Nebenwirkungen eine größere Rolle als bei jungen Patient:innen, insbesondere auch, da oft eine ausgeprägte Polypharmazie mit Nebenwirkungs- und Wechselwirkungspotential vorliegt. Alleine eine guideline-gerechte Therapie der HFrEF führt zur Verschreibung von vier bis fünf Substanzklassen. Prinzipiell sollte bei jedem älteren Patienten die Medikation kritisch auf ihre Sinnhaftigkeit in Bezug auf Polypharmazie und die durch Multimorbiditäten bestimmte Prognose und Therapieziele überprüft und gegebenenfalls reduziert werden. +

Hier gilt es auch anzumerken, dass dieses Patientenkollektiv meist nicht oder weniger in Studien untersucht worden ist. Existierende Subgruppenanalysen zeigen jedoch, dass auch ältere Patient:innen von einer adäquaten Therapie profitieren. Es ist deshalb festzustellen, dass Patienten unabhängig ihres Alters gemäß aktuell gültiger Guidelines behandelt werden sollten. Hier stehen oft nicht die Mortalität und der Gewinn von Lebensjahren, sondern die Symptomkontrolle und Vermeidung von Hospitalisationen und somit die Lebensqualität im Vordergrund.

Das Alter ist per se kein Grund, um Patienten z.B. einen ARNI vorzuenthalten, zumal Nebenwirkungen wie akutes Nierenversagen oder Hyperkaliämie in Studien nicht häufiger auftreten. Eine symptomatische Hypotonie kann bei älteren Patient:innen häufiger auftreten. Hier gilt es, andere blutdrucksenkend wirksame Substanzen, wie z.B α-Adrenorezeptorenblocker oder Calciumantagonisten, abzusetzen. Auch das Absetzen von Diuretika bei fehlender Überwässerung kann hilfreich sein.

SGLT2i sind in der Regel gut verträglich und manche Studien legen nahe, dass die Verträglichkeit einer MRA-Therapie hinsichtlich Hyperkaliämie verbessert werden kann. Insbesondere bei MRAs sollte auf blutdrucksenkende Wirkung und auf Hyperkaliämie (>5.5mM) geachtet werden und bei hochbetagten Patient:innen und fortgeschrittener Niereninsuffizienz der Einsatz kritisch, unter engmaschiger Kontrolle, oder gar nicht erfolgen. Bei einer eGFR von <30ml/min/1.73m² oder einem Serumkreatinin von >2.5mg/dl ist der Einsatz von MRAs in der Regel kontraindiziert.

Eisenmangel kann auch ohne Anämie vorliegen und betrifft bis zu 50% der Herzinsuffizienz Patient:innen. Bei Ferritin Werten von <100 ng/ml oder 100-299 ng/ml und einer Transferrinsättigung von <15% verbessert eine intravenöse Eisensubstitution mit Eisencarboxymaltose oder Eisenderisomaltose Symptome und Hospitalisationen. Eine orale Gabe ist nicht effektiv.

Eine andere häufige Komorbidität ist Vorhofflimmern. Hier ist neben der Frequenzkontrolle die Vermeidung von Schlaganfällen wichtig. Bei ≥75-jährigen Patienten mit Herzinsuffizienz liegt ein CHA2DS2-VASc Score von ≥3 vor und somit die Indikation für eine orale Antikoagulation. Zu beachten ist, dass bei den vier zur Verfügung stehenden nicht-Vitamin-K-antagonistischen Antikoagulanzien verschiedene Kriterien für eine Dosisreduktion, unter anderem basierend auf Alter, Körpergewicht oder Nierenfunktion, bestehen.

Malnutrition, Frailty sowie eine kognitive Einschränkung und Depression liegen im Alter häufiger vor und sollten erkannt und adressiert werden. Auch Schwindel und Sturzneigung sind häufige geriatrische Symptome, die es zu erfragen gilt. Der Nutzen einer medikamentösen Therapie muss in diesem Zusammenhang abgewogen werden. Blutdruckmessungen im Stehen helfen eine orthostatische Hypotonie zu erkennen.

Zusammenfassend profitieren insbesondere auch ältere Menschen von Abklärung und adäquater Therapie einer Herzinsuffizienz; Multimorbidität und Polypharmazie sollten jedoch erfasst und berücksichtigt werden. Dies erfordert einen ganzheitlichen Zugang, der besondere medizinische, pflegerische und soziale Bedürfnisse geriatrischer Patient:innen berücksichtigt und diese multidisziplinär adressiert.