Ausbildung Chirurgie: fit für die Zukunft und attraktiv

Nach 30 Jahren als Facharzt für Chirurgie, in der ich sowohl zum Facharzt für Allgemein- und Viszeralchirurgie ausgebildet wurde als auch die Thoraxchirurgie erlernt habe, getraue ich mir zu sagen, dass diese Form der Ausbildung heute kaum noch möglich ist und sie auch nicht mehr zeitgemäß ist. Dass dies heute kaum noch möglich ist, erklärt sich allein durch die geänderten Rahmenbedingungen speziell, was die Arbeitszeit betrifft, aber auch die hohe Anzahl der Kolleg*innen in Ausbildung und dem hohen Grad der Spezialisierung.

Der hohe Grad der Spezialisierung zeigt sich ja nicht nur in der Chirurgie, sondern in allen medizinischen Sonderfächern. In Zukunft werden im Bundesland Salzburg die chirurgischen Leistungen nur noch an wenigen Standorten gebündelt werden. Dies mag für einzelne unattraktiv erscheinen, ist jedoch den Frequenzen speziell hochkomplexer Eingriffe aber auch Hochfrequenzeingriffen (z. B. Hernienchirurgie) geschuldet. Damit wir uns das alles auch noch in Zukunft leisten können und dies vor denen, die für die Finanzierung zuständig sind, rechtfertigen können, werden Zertifizierungen gefordert werden. Dass Kliniken, die heute ein sehr umschriebenes Spektrum haben, sehr attraktiv für Kolleg*innen sein können, zeigt das Beispiel des Chirurgischen Abteilung Landesklinikum Hallein. Hier wird mit hoher Qualität sowohl für die Patient*innen als auch für die Auszubildenden Chirurgie betrieben. Deshalb muss der Anspruch an die Chirurgie im Land Salzburg sein, zu zeigen und zu beweisen, worin man sehr gut ist und dies auszubauen. Und nicht zu hoffen, in allen Bereichen ohne Zertifizierung reüssieren zu können.

med.ium: Wie fördern Sie als Ordinarius und Leiter der Universitätsklinik Salzburg für Allgemein-, Viszeral- und Thoraxchirurgie die Ausbildung und den Werdegang speziell des weiblichen Nachwuchses in der Chirurgie?

Prof. Dr. Emmanuel: Bei uns werden weibliche und männliche Nachwuchsmitarbeiter*Innen in gleichem Maße gefördert, die Ausbildung als auch der Werdegang speziell überwacht und individuell auf die einzelnen Bedürfnisse und Persönlichkeiten angepasst. Hierzu zählt zum einen ein detaillierter Ausbildungskatalog sowohl in konservativen als auch operativen Fähigkeiten, welcher online verfügbar ist und transparent den Ausbildungsstand und die durchgeführten Eingriffe jedes einzelnen widerspiegelt. Somit ist gewährleistet, dass niemand übervorteilt wird und zum anderen können Lücken, die entstanden sind, gezielt durch spezielle Ausbildungsmaßnahmen in diesem Bereich geschlossen werden. Je nach dem einzelnen Interesse des/der Mitarbeiters*in, werden spezielle wissenschaftliche oder aber auch klinische Schwerpunkte erarbeitet, an denen diese sich beteiligen können. Auf private oder familiäre Bedürfnisse wird individuell eingegangen.

med.ium: Wie könnten jungen Chirurginnen generell gefördert werden, um auch vermehrt Chefpositionen anzustreben?

Prof. Dr. Emmanuel: Bis zum Facharzt werden junge Chirurginnen in gleichem Maße gefördert wie ihre männlichen Kollegen. Allerdings stellen sich dann nach der Facharztprüfung, in denen die meisten Kolleginnen in einem Alter sind, in dem man Familiengründungen in die Lebensplanung inkludiert, Hindernisse in den Weg. Hierzu müssten ganz gezielt frühzeitig mehr Betreuungsplätze für Kinder innerhalb der Klinikstruktur geschaffen werden. Diese müssten flexible Aufnahmezeiten in der Früh und am Nachmittag aufweisen, um hier individuelle Arbeitszeitmodelle für die Mitarbeiter*innen zu entwickeln. Außerdem muss die Versorgung der Kinder in den Ferienzeiten ebenfalls gewährleistet sein. Mit solchen Maßnahmen der Kinderbetreuung und der flexiblen individualisierten Arbeitszeiten könnten sowohl weibliche als auch männliche Mitarbeiter gezielter ausgebildet, weiterentwickelt und somit vorbereitet werden für Chefpositionen. Es wurde von mir bereits versucht, eine Eigeninitiative ins Leben zu rufen, bei der Ärztinnen und Ärzte sich die Kinderbetreuung gemeinsam organisieren und aufteilen.

med.ium: Wie kann man die Chirurgie zukünftig familienfreundlicher und vereinbarer mit dem normalen Leben gestalten (für Frauen und Männer)?

Prof. Dr. Emmanuel: Ein individualisiertes Ausbildungskonzept, dass jederzeit vergleichbar und transparent ist, ermöglicht eine gleichmäßig strukturierte Ausbildung für alle mit einer zusätzlichen wissenschaftlichen oder klinischen Schwerpunktbildung, je nach Interesse des/der einzelnen Mitarbeiters*in. Sollten mit „familienfreundlicher und mit normalem Leben vereinbar“ die Arbeitszeiten in der Chirurgie gemeint sein, so ist dies als historisch zu betrachten, da die neuen Arbeitszeitregelungen der Europäischen Union ohnehin eine maximale Wochenarbeitszeit im Durchrechnungszeitraum regelt und somit ist die Chirurgie der Zukunft vergleichbar mit allen anderen medizinischen Fächern hinsichtlich der zeitlichen Arbeitsbelastung. Vielmehr stellt sich die Frage, ob in den vorgegebenen Zeiten die Ausbildung und Weiterentwicklung der jungen Assistenzärzt*innen sowie der Fachärzt*innen hin zum/zur Oberarzt*ärztin bis hin zum/zur Chefarzt*ärztin in den gewohnten Zeiten durchgeführt werden können. Hierzu müssen neue Ausbildungskonzepte mit Trainingssituationen und an Simulationsgeräten diskutiert und in die Ausbildung integriert werden. Außerdem muss von einer reinen Abarbeitung von OP-Zahlen, wie z.B. 20 Appendektomien, 20 Cholezystektomien usw. abgesehen werden und die Entwicklung hin zu einer kompetenzbasierten Ausbildung, in der der/die Einzelne noch individualisierter seine/ihre eigenen Ausbildungsstufen erarbeitet.

med.ium: Was muss sich in der Chirurgie-Ausbildung ändern, um für den Nachwuchs attraktiv zu sein (auch was die Niederlassungsbereitschaft anbelangt) und ihn adäquat auszubilden?

Prof. Dr. Emmanuel: Das Gesagte aus Punkt 3 schließt sich etwas an diese Frage an. Die chirurgische Ausbildung muss aus meiner Sicht kompetenzbasiert sein. Sie muss sich zum einen in der Entwicklung zum/zur Organspezialisten*in auch wieder der Entwicklung zum „spezialisierten Generalisten“ widmen, sprich zum/zur wirklichen Allgemeinchirurgen*in, der/die verschiedenen chirurgischen Krankheitsbilder der Chirurgie erkennt und einzuschätzen weiß. So braucht es gerade im niedergelassenen Bereich auch die Möglichkeiten, die Endoskopie, neben anderen Prozeduren, als wesentlichen Bestandteil zu fördern und adäquat anderer Fachdisziplinen im gleichen Maße abrechenbar zu machen, damit sich die Niederlassung finanzieren lässt.

Zusammenfassend muss die Ausbildung transparent sein, sie muss weg vom reinen Operationszahlensammeln hin zur kompetenzbasierten Ausbildung und sie muss wieder mehr Schwerpunkt legen auf den spezialisierten Generalisten neben aller Organspezialisierung, um gerade Spitäler der Peripherie mit gut ausgebildeten Chirurginnen und Chirurgen zu besetzen und um auch den niedergelassenen Bereich adäquat mit Chirurginnen und Chirurgen zu versorgen. Hierbei ist darauf zu achten, dass die Abrechnungsmodalitäten der niedergelassenen Chirurginnen und Chirurgen analog denen anderer Fachdisziplinen sind, gerade was auch die Endoskopie betrifft.

In Deutschland ist im Rahmen der Krankenhausstrukturreform eine Diskussion über den qualitativen Erhalt der chirurgischen Ausbildung angesichts des steigenden Kostendrucks für Kliniken entbrannt. Dort drohen Eingriffe vom stationären in den ambulanten Bereich verschoben zu werden. Mangels einer Möglichkeit, den Arbeitgeber einfach während der Ausbildung zu wechseln, könnte es also künftig schwierig werden, alle erforderlichen Eingriffe innerhalb der Ausbildungszeit zu erlernen. 

Im Bundesland Salzburg werden 20 Prozent der Spitalsärzte für Allgemein- und Viszeralchirurgie in den kommenden fünf Jahren pensioniert werden. Und auch in Salzburg werden für kleinchirurgische Eingriffe im Krankenhaus künftig weniger finanzielle Mittel zur Verfügung gestellt, sodass auch hier langfristig eine Verlagerung in den ambulanten Bereich drohen könnte. 

Einsparungen werden also auch im österreichischen Gesundheitssystem durchgesetzt, die anstehende Pensionierungswelle der Babyboomer ist ein relevantes Thema für die chirurgischen Teams.

Welche Herausforderungen kommen im Bundesland Salzburg also auf uns zu? Die Kolleginnen und Kollegen, die aktuell älter als 60 Jahre, aktiv im Beruf sind und damit in den nächsten fünf Jahren in Pension gehen werden, werden sich aus den Reihen der aktuell in Ausbildung stehenden Kolleginnen und Kollegen aller Voraussicht nach rein zahlenmäßig ersetzen lassen. Es gilt aber, auch angesichts eines schwieriger werdenden finanziellen Umfeldes nicht dieselben Fehler zu machen wie unseren nördlichen Nachbarn. 

Für eine qualitativ hochwertige Ausbildung benötigt es bei Chirurgen Rahmenbedingungen, die die strukturierte Weitergabe von prozeduralem Wissen ermöglichen. Anders als in konservativen Fächern, wo theoretisches Wissen leichter auch von einer Person an mehrere gleichzeitig und zu einem beliebigen Zeitpunkt weitergegeben werden kann. 

Die chirurgische Ausbildung ist dort erfolgreich, wo strukturiert Eingriffe in zunehmender Schwierigkeit erlernt werden können. Es benötigt insbesondere am Beginn eine intensive 1:1-Betreuung, eine offene und positive Fehlerkultur und eine Personalstruktur, die es dem chirurgischen Novizen erlaubt, seine Lernkurven für alle notwendigen Eingriffe sicher und unter Supervision zu durchschreiten.

Es benötigt für all dies aber auch einen Ort, an dem das Patientenspektrum eine solche strukturierte Ausbildung zulässt. Daher ist es wichtig, ein breites chirurgisches Spektrum vom einfachen ambulanten Eingriff bis zur komplexen Operation örtlich zu vereinen. Wenn aus Gründen der Kosteneffizienz oder aber aus strukturellen Überlegungen wie dem Pooling von hochkomplexen Eingriffen an einem Zentrum eine örtliche Trennung von verschiedenen Eingriffen verursacht wird, so muss eine solche Überlegung immer auch ein Konzept für ein Curriculum künftiger Chirurginnen und Chirurgen beinhalten. 

Denn genauso wie es den chirurgischen Teams obliegt, vor Ort mit Motivation und Teamgeist die Qualität der medizinischen Versorgung im Bundesland mit einer strukturierten Ausbildung dauerhaft hoch zu halten – so liegt es auch in den Händen der Politik, in der langfristigen Planung von Infrastruktur und Gesundheitsversorgung besonders für künftige Chirurginnen und Chirurgen geeignete Rahmenbedingungen zu schaffen, um uns die Fehler unserer Nachbarn Lehre und nicht Vorbild sein zu lassen.